Nome/Razão Social: *


Data de nascimento: *
/ /

CPF/CNPJ: *


Estado civil:
Solteiro(a) Casado(a) ou uniao estavel 2 anos Divorciado(a) Viuvo(a)

Profissão:	Renda:
	até R$2.000,00 até R$4.000,00 até R$ 6.000,00 até R$ 8.000,00 acima de R$8.000,00

CEP

Rua/Av*	No:*	Complemento:

Bairro	Cidade:*	Estado:
		AC AL AP AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS RO RR SC SP SE TO

Telefone residêncial: *


Telefone comercial:


Fax:


Celular:


E-Mail:

* Informando a placa, o chassi e o código renavam você poderá obter um eventual desconto no valor do seguro.

Marca:


Modelo:


Combustível
gasolina álcool diesel flex

Ano de fabricação:


Zero Km?

Chassi:


Placa:


Renavam:


Cidade de circulação:


Estado:
AC AL AP AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS RO RR SC SP SE TO

CEP de pernoite:


Veículo em nome de:


Selecione os opcionais instalados no veículo:
Ar-Condicionado
Direcao-Hidraulica
Vidros Eletricos
Freios ABS
Air-Bag
Alarme
Sistema Anti Furto

* As informações abaixo servem para precificarmos corretamente o seguro. As respostas devem ser verdadeiras. Caso seja constatado inverdade nas informações, num eventual sinistro poderá ocorrer perda de direito a indenização.

Informe os dados do principal condutor:
(pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo)
Próprio Filho Cônjugue Outro Outro:

Nome:

CPF:	Data de nascimento:

Sexo: Feminino Masculino

Estado civil: Solteiro(a) Casado (a) ou união estável 2 anos Divorciado(a) Viuvo(a)

Profissão:

1º Habilitação em

Escolaridade:	Estuda atualmente?
1o Grau 2o Grau Superior	Sim Não

Residência própria ou alugada?	Residência em condomínio fechado?
Própria Alugada	Sim Não

Garagem:

Na Residência:	Sim Não
No trabalho:	Sim Não Não trabalha ou não utiliza para ir ao trabalho
Na Escola/Faculdade:	Sim Não Não estuda ou não utiliza para ir a escola/faculdade

Utilização do Veículo:
Locomoção diária? (ida e volta ao trabalho/escola)
Exclusivamente familiar? (lazer e finais de semana)
Exercício do trabalho e/ou Atividades relacionadas ao trabalho?

Qtde. de Veículos (Número de veículos na mesma residência)

Quilometragem Diária (Quilometragem média rodada)

Se houver pessoas que moram na residência com idade entre 18 e 26 anos, preencha o quadro abaixo:

Nome:

Data Nascimento

Sexo: Feminino Masculino

Estado civil:
Solteiro(a) Casado(a) ou uniao estavel 2 anos Divorciado(a) Viuvo(a)

1º Habilitação em

Grau de Parentesco

Reside com o principal condutor sim não

Frequência semanal 1 dia 2 dias 3 dias 4 dias 5 dias 6 dias 7 dias

--------------------------------------------------------------------------------------

Nome:

Data Nascimento

Sexo: Feminino Masculino

Estado civil:
Solteiro(a) Casado(a) ou uniao estavel 2 anos Divorciado(a) Viuvo(a)

1º Habilitação em

Grau de Parentesco

Reside com o principal condutor sim não

Frequência semanal 1 dia 2 dias 3 dias 4 dias 5 dias 6 dias 7 dias

--------------------------------------------------------------------------------------

Nome:

Data Nascimento

Sexo: Feminino Masculino

Estado civil:
Solteiro(a) Casado(a) ou uniao estavel 2 anos Divorciado(a) Viuvo(a)

1º Habilitação em

Grau de Parentesco

Reside com o principal condutor sim não

Frequência semanal 1 dia 2 dias 3 dias 4 dias 5 dias 6 dias 7 dias